ここから下は発熱外来受診用の問診票です。
診察をスムーズに行うためご協力お願いします。

①新型コロナウイルスの検査やインフルエンザの検査をご希望しますか？

はい いいえ 医師と相談してから

②診察券はお持ちですか？

はい いいえ (初診) 以前受診したことがあるが、番号はわからない

②-2
はいと答えた方は診察券番号のご記入をお願いいたします。

③来院方法を教えてください。

車 徒歩 自転車 その他

③-2
車で来られた方は車のナンバーを教えてください。

④今の症状にあてはまるものをチェックをお願いいたします。

発熱 せき たん のどの痛み・違和感 鼻水 鼻詰まり 寒気 熱感 関節・節々の痛み だるさ・倦怠感 腹痛 吐き気・嘔吐 下痢 味覚異常・嗅覚異常 その他

④-2
発熱がある方は体温を記入してください。

最高度

⑤それらの症状は各々いつからですか?

⑥条件や病気に当てはまるものがあれば、チェックをお願いいたします。

高齢者(65歳以上) 喫煙している、もしくは喫煙歴がある 肥満 (BM130以上) 慢性閉塞性肺疾患(肺気腫・肺結核治療後) 慢性腎臓病(透析を含む) 糖尿病 高血 心血管疾患(心筋梗塞・狭心症・心不全など) 悪性腫瘍(がん) 免疫不全

⑦その他、過去に治療した疾患、もしくは現在治療している疾患、飲んでいる薬・サプリメントなどがありましたらご記入ください。

⑧合わない薬やアレルギー (ぜん息、 鼻炎、サバアレルギーなど)がありましたらご記入ください。

⑨お仕事で医療関係、もしくは高齢者施設などにお勤めでしょうか?

はい いいえ

⑩インフルエンザの予防接種は受けられましたか?

はい いいえ

⑪新型コロナウイルスのワクチンを打ちましたか?

はい いいえ

⑪-2
新型コロナウイルスのワクチンを接種した方は接種回数を記入してください。

接種回数回

⑫肺炎球菌のワクチンは受けられましたか?(65歳以上)

はい いいえ

⑬（該当する方はチェックをお願いします）今回の症状の発症前5日以内に

新型コロナウイルス感染者患者との接触がある 同居の方以外とマスクを取って会話をしたことがある 同居の方以外と飲食などをした

⑭妊娠・授乳について（女性の方のみ）

なし 妊娠中 可能性がある 授乳

⑮同居の方の構成を教えてください。

⑯同居している方で、症状がある方はいますか?

発熱 せき たん のどの痛み・違和感 鼻水 鼻詰まり 寒気 熱感 関節・節々の痛み だるさ・倦怠感 腹痛 吐き気・嘔吐 下痢 味覚異常・嗅覚異常 その他

⑰同居の方の症状は各々いつからですか? 経過はどうでしょうか?

⑱同居の方で条件や病気に当てはまるものがあれば、チェックをお願いいたします。

高齢者(65歳以上) 喫煙歴がある 肥満(BM130以上) 慢性閉塞性肺疾患 (肺気腫 肺血管治療後) 慢性腎臓病 (透析を含む) 糖尿病 高血圧 心血管疾患(心筋梗塞・狭心症・心不全など) 悪性腫瘍(がん) 免疫不全

⑲同居の方は医療関係、もしくは高齢者施設などにお勤めでしょうか?

はい いいえ

⑳日常生活で車やバイクの運転、機械を使う仕事や高所作業を行うことはありますか?

はい いいえ

㉑ジェネリック医薬品を希望されますか?（先発品をご希望の場合、お渡しまでにお時間を頂くことがあります）

希望する 希望しない どちらでもよい

㉒15歳以下の方が受診される場合、体重をご記載ください。